Jméno a příjmení žáka:
Datum narození:
Místo trvalého pobytu: Kontaktní údaje na zákonného zástupce/telefon
(v případě zletilého žáka na kontaktní osobu)
Název a adresa školy/školského zařízení, ročník:
Ošetřující lékař/odborný lékař:
(na základě souhlasu zákonného zástupce uváděno pro případ konzultace při vzniku problémové situace, např. psychiatr, neurolog atp.)
Pedagogický pracovník školského poradenského zařízení spolupracující na vytváření "Krizového plánu":
Třídní učitel:
Druhý pedagog ve třídě:
Asistent pedagoga:
Ostatní vyučující žáka:
Vychovatel/vychovatelka:
Osoby zajišťující specializované činnosti ve škole/školském zařízení (např. fyzioterapeut, speciální pedagog, psycholog, výchovný poradce atd.):
Aktuální zdravotní stav žáka:
Aktuální stav žáka (obsahuje popis speciálních vzdělávacích potřeb dle doporučení školského poradenského zařízení):
Popis obtíží žáka (spouštěcí mechanismy vzniku problémových situací u konkrétního žáka v konkrétních situacích, na konkrétních místech, v přítomnosti konkrétních osob, v jejich přístupu apod., např. fyziologická potřeba, příjem potravy, tekutin, únava a "přetažení", přecitlivělost na různé podněty jako zvuky, světlo, barvy, pachy, doteky, nepohodlí, změny aktuálního zdravotního stavu či jiných faktorů, které ovlivňují jeho aktuální naladění):
Doporučený postup prevence vzniku problémových situací (postup zpracován na základě osobnostní charakteristiky žáka, viz "Popis obtíží žáka", a dle doporučení školského poradenského zařízení, součástí plánu je "záznamový arch" sloužící jako podklad pro vyhodnocování vhodně nastavených opatření pro prevenci vzniku nevhodného chování žáka, problémového chování či problémové situace):
Doporučený postup v případě, kdy problémová situace nastala (obsahuje popis konkrétních kroků při vzniku nevhodného chování, problémového chování či problémové situace, vymezení kompetencí a odpovědnosti jednotlivých zaměstnanců, včetně přesného stanovení podmínek, kdy a za jakých okolností škola žádá o pomoc jiné odborníky, např. linku 155):
Podpisy informovaných osob (všech, kteří jsou s žákem v interakci v době jeho pobytu ve škole…
